El error de ASERCA; notas sobre la investigación de los incidentes y accidentes de aviación

Mapa y diagrama, solo para fines de ilustración. La linea roja pudiera haber sido la  trayectoria del MD-83 de la Aerolínea ASERCA de Venezuela, el 25 de mayo pasado, desde la Bahía de Boca Chica, el área del poblado de  Guerra y su  trayectoria final a la pista 21 del Aeropuerto Militar de San Isidro. El trazo azul debió ser la trayectoria aproximada que llevara el vuelo al su aeropuerto de destino. 

Durante los días subsiguientes al incidente del vuelo de ASERCA que aterrizó, por error, en la base aérea militar de San Isidro, como es natural, hemos leído y escuchado abundantes opiniones e incluso, muchas hipótesis en relación a las causas que provocaron el evento ocurrido el pasado miércoles 25 de mayo del 2016. Sin embargo,  cuando  ocurre un evento de este tipo, la autoridad de aviación del país donde sucede el evento o Estado de Suceso (ES), procede a realizar  la investigación correspondiente en virtud del Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil internacional, así como de otros manuales y directivas, cuyo  único objetivo es aplicar las medidas que eviten que otros evento atribuible a la misma causa ocurra, determinando; Qué pasó y por qué, así como plantear las iniciativas que  prevengan se repita un evento por la misma causa. Esta investigación  no tiene  como objetivo determinar culpas o responsabilidades. 

Como se puede observar,  el mapa del área geográfica donde ocurrió el percance, creado en base a estimaciones y algo de experiencia, se muestra la posible trayectoria del avión con una línea roja, desde que el MD-83 entró en el tramo con el viento izquierdo, sobre Boca Chica hacia el área de   Guerra,  para entonces virar izquierdo hacia 17 de  Las Américas, lo que no hizo,  aterrizando en la pista 21 del aeropuerto militar de San Isidro, cuya lingitud es de  7,000 pies, localizada a 6 millas al Noroeste del destino previsto por el plan de vuelo del MD-83, posicionamiento geográfico  que supone haber sido uno de los factores contribuyentes al incidente. Como es sabido, cuando existen otros aeropuertos en la proximidad del aeropuerto de destino de un vuelo, la tripulación deberá extremar el cuidado, confirmando visualmente y sobre todo, con sus instrumentos de vuelo que su avión está "enrumbado" a la pista correcta.

Lo mismo debe ocurrir con los controladores actuantes, debido a que resulta frustrante no haber advertido una situación de este tipo, si es el caso, y peor aún, emitir una autorización sin percatarse de que la aeronave procede a un aeropuerto distinto al autorizado. En ambos casos, cargar con el peso de la culpabilidad personal de un accidente o incidente de aviación es algo, simplemente, devastador y que "jamás saldrá de la cabeza" de una tripulación o de los controladores actuantes. No existe en el mundo un piloto o controlador que olvide un evento de aviación en el que participó directa o indirectamente, sobre todo cuando se ha sido uno de los factores contribuyentes que ha llevado a la consumación del evento.

De acuerdo al Capítulo 1 del Anexo 13 sobre investigación de accidente e incidente de la OACI, el evento que involucró el MD-83 de ASERCA constituye un incidente de aviación grave, si se evalúa como un “aterrizaje en una pista comprometida”, como es el caso de una pista 21 del Aeropuerto de San Isidro durante el instante del aterrizaje del aparato. ¿Por qué?, muy sencillo, en ese momento el MD-83 pudo haber encontrado una o varias situaciones peligrosas que pudieran haber comprometido la seguridad del avión y sus ocupantes, entre ellas; otra aeronave en carrera de despegue o aterrizando, hombres y equipos trabajando sobre la pista, vehículos y personas en la pista, entre otras situaciones de peligro potencial. San Isidro nunca esperaba que el MD-83 de ASERCA llegara a ese aeropuerto.

Un proceso de investigación normal requiere una serie de pasos que deben iniciar inmediatamente ocurre el evento. En primer término la autoridad competente de aviación del Estado de Suceso (ES) debe proceder a la recopilación de datos en el lugar del incidente, procurando percatarse de la situación real de la aeronave y de sus ocupantes. Del mismo modo debe verificarse la situación del aeropuerto donde aterrizó y de sus instalaciones. En el caso de aterrizaje de ASERCA tengo entendido que el despegue del MD-83 desde San Isidro de autorizó después del análisis correspondiente por parte la las autoridad aeronáutica local con la coordinación de la Dirección de Operaciones de la empresa venezolana para el tema de análisis de pista. Siempre resulta apropiado impedir el despegue de la aeronave hasta tanto se confirme el buen estado de la aeronave, la capacidad real del aeropuerto y la situación psicológica  de la tripulación que cometió el error, si es que está habilitada  para reiniciar un vuelo, siempre en coordinación con el Estado de Matricula (EM) de la aeronave.

La autoridad que investiga el evento se asegurará de requerir los informes o reportes elaborados, tanto por la tripulación como es la declaración del Capitán del vuelo, el reporte del controlador actuante de Torre Las Américas como de la Torre San Isidro. Además, se aportarán los informes meteorológicos de ambas estaciones al momento del evento. Se debe obtener transcripción de los registros de voz de las comunicaciones, tanto con el avión, registro de radar si lo hubiere. También deben aportarse los registros de las conversaciones entre las dependencias de tránsito aéreo, así como cualquier otro informe o reporte de interés para la investigación.

Siempre que ocurra un incidente de este tipo se debiera elaborar una evaluación preliminar inmediata del evento para que se puedan tomar medidas rápidas y así  “cerrar brechas”, que eliminen cualquier posibilidad de la ocurrencia de otra situación como la acontecida, si es que existiera esta posibilidad. Una nota de prensa elaborada de manera conjunta por las agencias involucradas en el evento, es importante. La nota de prensa dará a conocer al público los elementos básicos del incidente, siempre que no que perjudiquen el proceso de investigación.

De esa forma se pueden evitar especulaciones innecesarias y muchas veces imprudentes. En sentido general, la poca información, el mal manejo de estas o la ausencia de las mismas puede llegar a convertirse en un enemigo de un proceso de investigación, creando ideas muy diferentes a la realidad de los hechos. Los ejemplos sobran. En muchos casos, empresas de aviación que operaran en muchos aeropuertos, carecen de personal con la capacidad necesaria para preparar y emitir una declaración pública apropiada en relación a un evento de aviación que afecten sus operaciones.

Una vez recopiladas y evaluadas toda la información proveniente de los reportes de las diferentes dependencias, así como los informes y  documentación del personal actuante, se redactará el informe final.Un informe final deberá incluir una reseña general sobre los hechos, así como análisis de los mismos y ademas las conclusiones y las recomendaciones de seguridad. Del mismo modo, contendrá todos los anexos que ayuden a la comprensión del evento. En el Informe final se plantearán las causas del evento y se plantearán las recomendaciones de seguridad que eliminen la posibilidad de que se repita. 

  

Como es sabido, existen tres tipos básicos de investigaciones para los incidentes y accidentes de aviación, estas son; la investigación en virtud del anexo 13 de la OACI, cuya única finalidad es evitar que otro evento producido por la misma causa se repita. La investigación administrativa que no es otra  que una evaluación completa de las acciones administrabas que pudieron haber influenciado la materialización del evento y por último, la investigación jurídica que evalúa el evento desde el punto de vista jurídico y cuyas consecuencias implican responsabilidades económicas y penales, como multas, indemnizaciones o prisión. Como ejemplo les recordamos los casos de los controladores de Zagreb de la ex Yugoeslavia y lo acontecido ocurridos al controlador aéreo en el caso del Lago Constanza, Suiza no hace tanto tiempo entre otros.

Finalmente entiendo que existen  medidas y acciones que pueden adoptarse para evitar la persistente confusión de los pilotos que se equivocan y se enfilan hacia el Aeropuerto Militar  de San Isidro en vez  de identificar y aterrizar en el Aeropuerto Internacional de Las Américas. En ese sentido, como dije anteriormente, "bregue bastante" sugiriendo se instalaran las "pantallas radar brillantes" en la torre de Las Américas, herramientas que deben haber evitado algunos incidentes como el ocurrido a ASERCA, lo que  hice, precisamente, por la persistencia de  eventos de este tipo que me tocó salvar.Sin embargo, otras  iniciativas funcionales y fáciles de implementar las trataremos en una nota posterior.